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患者性别男,年龄为41岁,既往偶尔会出现腹泻、腹胀、腹痛的情况,而从1年半前开始,腹痛、腹泻的症状持续加重,起初患者未曾就医,直到最近出现黏液脓血便,才前来本院就医,经血常规、粪便检查、结肠镜检查确诊为慢性结肠炎,并进行药物治疗,最终缓解病情。

【基本信息】性别:男,年龄:41岁

【疾病类型】结肠炎

【就诊医院】中国医科大学附属第一医院(三甲)

【就诊时间】2020/9/19

【治疗方案】药物治疗(硫酸阿托品片解痉,蒙脱石散止泻,阿莫西林胶囊抗炎,双歧杆菌活菌胶囊调节肠道菌群)

【治疗周期】硫酸阿托品片、蒙脱石散用药2天,阿莫西林胶囊、双歧杆菌活菌胶囊用药3个月

【治疗效果】腹泻、腹痛、排黏液脓血便等症状有所缓解

一、初次面诊

患者为41岁的男性,无重大疾病史,经询问后得知,患者饮食不规律,且以肉食为主,饭后偶尔还会出现腹泻、腹胀、腹痛的情况,曾确诊为肠道菌群失调症,后来腹痛、腹泻的症状持续加重,误以为是肠道菌群失调症导致的,使用了乳酸菌素片进行治疗,但治疗效果不好,前段时间还出现黏液脓血便。听此,我检查了患者的腹部,发现存在压痛但无包块,怀疑是肠道炎症导致的,便安排患者进行血常规、粪便检查、结肠镜检查,其中血常规的结果显示白细胞计数为17.9×10^9/L、中性粒细胞为9.8×10^9/L,都存在增高的情况;粪便检查的结果显示,患者肠道内的正常生理菌群减少,而志贺氏菌属增多;结肠镜检查的结果显示,患者结肠黏膜有浅表溃疡,且伴水肿、弥漫性充血的情况。根据这些检查结果以及发病时间进行分析,基本可以确定患者有慢性结肠炎,而且可能是肠道菌群失调症导致的。

二、治疗经过

得知自己最近1年半突然出现严重的腹痛、腹泻以及黏液脓血便,并不是肠道菌群失调症导致的,而是得了慢性结肠炎,患者十分担心,还因情绪紧张导致腹痛加重,我立马安慰患者,使其情绪放松了一些。随后,我便安排患者接受治疗。由于患者出现比较严重的腹痛,首先我安排其使用了硫酸阿托品片,以便于解除肠道痉挛,缓解疼痛。当腹痛得以缓解后,又安排患者使用了蒙脱石散,有助于止泻。而在腹痛、腹泻的症状都得以缓解后,考虑到患者的肠道存在炎症,且有肠道菌群失调症,让患者使用了阿莫西林胶囊、双歧杆菌活菌胶囊,以便于抗炎,调节肠道菌群。

三、治疗效果

该患者因长期有肠道菌群失调症而出现慢性结肠炎,在通过使用上述药物进行解痉、止泻、抗炎、调节肠道菌群后,才基本控制住病情发展。其中在使用硫酸阿托品片、蒙脱石散2天后,患者所出现的腹痛、腹泻的症状得以控制;而在使用阿莫西林胶囊、双歧杆菌活菌胶囊3个月后复查,患者自述腹痛、腹泻的症状较少出现,而经结肠镜检查、粪便检查可见,患者结肠内的炎症好转,且肠道内的菌群趋于正常。

四、注意事项

该患者在使用解痉、止泻药物后临床症状得以缓解,我为其感到高兴,而为了促进患者病情恢复,我又几次叮嘱他注意这些事项:

1.慢性结肠炎属于一种肠道疾病,可能会对肠道功能造成比较大的影响,患者需要注意保持饮食清淡,尽量避免食用生冷、油腻、辛辣的食物,比如雪糕、肥肉、辣椒等,以免刺激肠道黏膜,加重肠道负担。

2.由于经常腹泻,患者还可能会出现肛周皮肤被磨损的情况,患者需要注意护理肛周,在排便后可以用清水清洗肛周,避免粪便残留,引起肛周感染。

五、个人感悟

慢性结肠炎是指由感染、免疫异常、遗传、食物过敏、精神因素、肠道菌群失调症等原因导致的慢性炎症性结肠病,可能会发生于任何年龄,但多见于中青年阶段,如果发病,可能会像文中这位患者一样,起初只出现腹痛、腹泻的情况,但发病后期可能会出现排黏液脓血便的症状,为了避免延误病情,建议其他群众在肠道出现异常后便去医院检查,然后使用解痉、止泻、抗炎等不同作用的药物对症治疗,并注意在用药期间调整饮食,以促进病情恢复。

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