26岁的女性患者因出现腹泻,伴有发热,乏力等症状一周余前来就诊,粪便常规及大便隐血试验:红细胞及白细胞阳性,隐血阳性,脓球阳性,经临床诊断,确诊为腹泻病,随即予以治疗;予抗感染、收敛止泻及补液等药物对症治疗后,患者症状缓解,病情得到控制,最后康复出院。腹泻是指每日排便超过3次、排粪量超过200克/天,粪便质地稀薄,含水量>85%。腹泻分为急性腹泻和慢性腹泻,临床上常根据患者腹泻类型,予以个体化治疗。
【基本信息】女,26岁
【疾病类型】腹泻
【就诊医院】滕州市中医医院
【就诊时间】2022年1月
【治疗方案】予以左氧氟沙星+0.9%氯化钠静脉滴注,口服补液盐以及双歧杆菌三联活菌,间隔两小时,予以蒙脱石散以收敛止泻
【治疗周期】住院治疗4天,1周后门诊随访
【治疗效果】患者腹泻得到有效缓解,呕吐,发热等症状基本消失,病情已得到控制,各项指标均在好转
一、初次面诊
几个月前,周女士因腹泻,乏力一周余前来就诊,找到了正在门诊上班的我,我大致查看周女士整体状态,发现其面白,精神差,于是开始询问详细情况。周女士,26岁,公司职员,一周前公司年会,一直外出应酬,后出现腹部疼痛,呈阵发性,每次疼痛都会上厕所,上厕所后疼痛缓解,大便次数增加,每天3-5次,呈稀水样,病后自行服用药物(具体药物名称不详),症状未见明显缓解,随后几天症状持续,两天前出现呕吐,发热,乏力等症状,遂来我院就诊。经初步检查,周女士T:37.2℃、P:75次/分、R:20次/分、BP:112/78mmHg,体重50Kg,查体:发育正常,营养中等,神志清晰,全身浅表淋巴结未扪及肿大;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音;心前区无隆起,心率75次/分,心音有力,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音及心包叩击音;腹部外形正常,腹软,脐周按压疼痛;予查粪便常规及大便隐血试验,结果显示:红细胞弱阳性,白细胞阳性,隐血阳性,脓球阳性。初步诊断:肠胃炎;腹泻,遂收入院。患者既往体健,无异常,无药物过敏史。
(粪便常规及大便隐血试验结果显示:红细胞弱阳性,白细胞阳性,隐血阳性,脓球阳性)
二、治疗经过
周女士入院后,继续完善血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、C反应蛋白等常规检查,结果显示中性粒细胞百分比,白细胞计数,C反应蛋白升高,患者血钾及血钠异常,提示电解质紊乱,其他无明显异常;窦性心律,75次/分,心电图与胸部X线检查无异常;予查腹部CT,其结果显示无异常,未发现肠梗阻,阑尾炎等疾病表现;结合周女士主诉病史以及临床检查,医生进一步明确诊断为腹泻病,随即予以对症治疗。予以左氧氟沙星+氯化钠注射液0.9%静脉滴注作抗感染治疗,口服补液盐纠正体内电解质紊乱及补充水分,予双歧杆菌三联活菌调节肠道菌群,间隔两小时后,予以蒙脱石散以及次水杨酸铋收敛止泻,减轻患者的腹泻、恶心等症状,治疗两天后,周女士症状缓解,腹泻减轻,停用次水杨酸铋,其他继续执行治疗两天,周女士病情缓解,复查便常规,各项指标均趋于正常,在周女士要求下,予以出院。
三、治疗效果
周女士因进食太多杂食而引起腹泻,伴呕吐,乏力等症状,于是前来就诊,经医生诊断和实验室辅助检查,明确诊断为腹泻病,收治入院治疗;入院后,周女士配合医生,进行了积极有效的治疗,在予以止泻补液等药物对症治疗后,周女士病情得到基本控制,症状逐渐恢复正常,精神状态良好,主诉无明显腹痛腹泻,以及恶心呕吐等表现,复查便常规无异常,经评估予以出院;出院后,谨遵医嘱,按时用药,改善生活,于一周后门诊随访,主诉发热,无腹痛、腹泻,大约每天一次成形大便,无其他不适,复查血常规,白细胞、中性粒细胞百分比、C反应蛋白正常,粪便常规及大便隐血试验阴性,遂判断周女士已康复,对此周女士表示很高兴。周女士出院复查粪便常规及大便隐血试验结果如下:
四、注意事项
1.患者在日常生活中,需保持健康的生活习惯,饮食多以清淡为主,避免辛辣刺激食物,平时多饮食高蛋白,高营养食物,多喝水,促进新陈代谢。
2.保证充足的睡眠,避免劳累,早睡,避免熬夜伤身。适当参加体育锻炼,有利于身体健康,增强免疫力。
3.保持良好的心态,心情舒畅、轻松愉悦,不要有过大的心理压力,适当轻松对病情控制极有好处。
4.出院前如有带药,医生需对患者家属以及患者进行用药教育,要求一定按照医嘱服用药物,坚持治疗,同时密切关注自己身体的状态,如出现不良症状,需及时就医,以尽早发现病情变化或复发,切勿自己停用、加量或减量药物的使用,同时患者需定期复查,方便医生了解病情状况,适时调整用药。
5.预防感染,注意卫生,做饭前、吃饭前及上厕所后均要仔细洗手,最好按照七步洗手法。
五、个人感悟
1.正确了解认识疾病,腹泻是一组由多病原、多因素引起的消化道综合征,以大便次数增多和大便形状改变为特点,腹泻有急性和慢性两种,导致急性腹泻和慢性腹泻的原因不同,急性腹泻约80%为感染性,包括病毒、细菌及其毒素、寄生虫等,非感染因素包括药物、化学品、缺血性肠炎、过敏及放疗等,同时饮食不当、气候变化、腹部受凉等原因也会造成腹泻。除一些不可避免的因素外,大家在日常生活中一定要注意卫生,预防感染,以防引起疾病发生。
2.本文中周女士因公司年会应酬,滥吃滥喝,最终引起胃肠不适,从而导致腹泻,在治疗期间,周女士依从性很好,积极配合医生治疗,一直遵从医嘱,按时吃药,定期的复查,治疗效果也不错,同时建议周女士应注意饮食健康,治疗期间应多以温热的清淡食物为主,避免辛辣刺激或生冷的食物,避免胃肠道的刺激加重,另需要多注意休息,在日常生活中,也应规范饮食,注意身体健康。
3.无论患何种病的患者,都会紧张害怕自己的病无药可治,或者会不会演变成更严重的病,对疾病产生恐惧,使得自身出现抑郁,消极的负面情绪,这些情绪都是不利于疾病的治疗和恢复,所以家属首先要安抚患者的情绪,帮助患者建立战胜疾病的信心,同时叮嘱患者,积极配合医生治疗,争取早日康复。
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