EAU前列腺疼痛综合征(PPS)诊断指南解读

欧洲泌尿外科学会（TheEuropeanAssociationofurology、EAU）2012年发布新《EAU慢性盆腔疼痛指南（2012年版）》。论述了前列腺疼痛综合征的定义、发病机制、流行病学、诊断标准、安全有效的治疗等。本文通过对《指南》PPS的解读，旨在帮助全科医生不熟悉PPS治疗的医生正确诊断和治疗该病。

前列腺疼痛综合征(Prostatepainsyndrome，PPS)的定义

PPS是指在过去六个月中至少有三个月，前列腺区发生持续性或周期性疼痛，前列腺触诊可以使其反复发生。没有证据表明疼痛是由感染或其他明显的局部病理变化引起的。《指南》强调PPS不但与下尿路症状和性功能障碍有关，而且与消极认知、行为、两性或者情绪影响有关[1-3]。同时《指南》也列举了美国国立卫生研究院(NIH)对于PPS的定义，认为炎症和非炎症PPS是同一种疾病。

前列腺疼痛综合征的发病机制、流行病学及评价

前列腺疼痛综合征发病机制

《指南》提出：PPS的潜在发病因素包括感染、遗传、解剖、神经肌肉、内分泌、免疫(包括自身免疫)或者精神机制。这些因素可能导致外周组织自我保护免疫炎症反应和(或)神经组织损伤，从而引起急性和慢性疼痛。以外周和中枢神经系统为基础，神经组织的敏感性(涉及到神经组织的可塑性)会导致中枢神经的疼痛状态[4]。有越来越多的证据表明PPS疼痛的变化与神经起源、中枢神经系统相关。

前列腺疼痛综合征疫情学

在美国，每年泌尿科专科医生和基层医生就诊的患者中，分别有8%和1%的患者被诊断为前列腺炎。在系统总结中，前列腺炎症状在人群中的流行度为8.2%(范围:2.2~9.7%)[5]。近期两项研究发现，流行度分别为2.7%和2%。意大利的前瞻性研究发现流行度为12.8%。在这些患者中，40%有PPS的临床特征。人群中自我报告的横断面研究发现前列腺炎症状终身流行度达到14.2%，该研究对象为20~59岁芬兰籍男性。两项有充分质量保证的研究表明，治疗北美人的一般疗法研究表明，前列腺炎的危险性随年龄增长而增加(年龄为50~59岁的男性患前列腺炎的危险度比20~39岁的男性高3.1倍)。对有PPS疑似症状的男性(根据NIH-CPSI)的跟踪，63%的人有持续症状，3%的患者的症状得到控制，但出现了新的症状[6]。

应用NIH-CPSI、I-PSS评定前列腺疼痛综合症

针对评定PPS而言，一个实质性的进程表明应包含疼痛的类型和部位，这具备关键的拓展性意义。前列腺除外其他盆腔部位的疼痛经常报道，如会阴、直肠、阴茎、睾丸和腹部。此外，相关的下尿路症状(LUTS)、性功能、心理、社会和经济因素也应引起关注。PPS的等级和治疗效果只能通过症状评分来评价。此外，还应评估生活质量，因为它与急性心肌梗塞的生活质量相同。可靠有效的症状和生活质量指标来自NIH前列腺症状评价(NIH-CPSI)国际前列腺症状评价。

前列腺疼痛综合征诊断

PPS是临床诊断。有些疾病不属于PPS，如细菌感染引起的特殊盆腔疼痛、泌尿生殖肿瘤、泌尿系统疾病、尿路狭窄、膀胱神经疾病等。目前还没有PPS的黄金标准诊断问卷，诊断主要依靠鉴别和排除与盆腔疼痛相关的特殊疾病。

前列腺疼痛综合征体格检查

应做包括直肠指诊在内的体格检查，有肌肉压痛和触痛点。超声波检查中残留的尿除外排尿不全。前列腺特异性抗原检查对PPS诊断无效，但可排除患者前列腺癌的风险。

前列腺疼痛综合征实验室检查

实验室诊断仍为四杯法，该法用于检测局部细菌。但是，对于泌尿科医生来说，这个检查非常复杂。两杯法、前列腺按摩前和前列腺按摩后检查，可提高诊断效率[7]。在两种检测的大量分析中，PPMT可以在96%以上的患者中进行正确的诊断。

尿流动力学、膀胱镜检测

对于PPS伴有显下尿路症状的患者，应考虑尿流力学检查。该检查显示尿流率低，膀胱颈部和前列腺尿道不完全松弛，尿道闭合压力异常高。排尿时尿道外含约肌异常收缩。对于不是PPS的病例，为了进一步评价尿频症状，可以进行膀胱镜检查，排除膀胱出口部和尿道的病理，如果发现有血尿或感染，可以排除膀胱内的病理。

前列腺疼痛综合征的评价和诊断指南见表1和表2。

表1评定与诊断PPS结论

表2评定与诊断PPS推荐

前列腺疼痛综合征治疗

新《指南》强调针对主要症状，考虑并发症，采用综合治疗方案。在过去十年中，随机比较研究所得出的结论在治疗选择上取得了很大进步。

表3和表4总结了治疗PPS的结论和推荐药物。

表3治疗PPS的结论

表4治疗PPS的推荐药物

α-受体阻滞剂

近年来，α受体阻滞剂的随机比较研究所得到的阳性结果，促A受体阻滞剂治疗PPS在临床上得到广泛应用。a受体阻滞剂可能改善尿流症状，机制为切断膀胱颈部和前列腺的a受体，直接作用于中枢神经系统的alpha1A/1D受体[8]。A受体阻滞剂的作用相对温和，可能不适合长期PPS患者。未来的研究应该显示长程治疗的效果。

前列腺疼痛综合征抗生素治疗

由于部分患者接受抗菌治疗后好转，经验性抗菌治疗得到广泛应用。患者对生素的敏感性可以维持4~6周，甚至更长时间。遗憾的是，前列腺特异性标本的细菌培养、白细胞、抗体无法预测抗生素在PPS患者中的作用。前列腺活检细菌培养结果与健康对照组没有区别。网络聚集分析显示，抗生素与A受体阻滞剂联合应用治疗PPS将有更好的临床结局。但是，该研究的限制是样品量少，研究期间处于治疗效果明显的阶段，联合治疗的作用轻微。估计治疗中受益的患者可能会有未知病原体。应用抗生素时，应用喹诺酮或四环素6周后，选择其他疗法。

关于前列腺痛综合征消炎药

非固醇消炎药，只有两种随机对照试验。其中一种是塞来昔布治疗方案，与安慰剂相比，疼痛、生活质量分数和NIH-CPSI分数支持塞来昔布治疗，但效果仅限于治疗期[9]。一项随机安慰剂的比较研究已经观察到白三烯拮抗剂扎特，患者同时服用强霉素，研究结果为阴性。对于类固醇，口服强的松随机低性能安慰剂比较试验没有显着效果。在最近的一次元分析中，NSAIDs的两项研究和一项口服强松的研究合并，与安慰剂相比，80%的抗炎药物可能反应激烈。总体而言，消炎药具有治疗作用，最终评价仍需大样本研究证实，同时需考虑长期应用带来的副作用。

阿片类药物

对于难治PPS患者，阿片类药物可以起到缓解疼痛的作用。阿片类药物治疗非癌症疼痛的长期有效性只有少量数据，阿片类药物具有降低生活质量、依赖性、阿片类药物耐受性、阿片诱导的痛觉过敏[10]的副作用。泌尿科医生在使用阿片类药物治疗PPS时，需要配合其他疗法。

a还原酶抑制剂

对5a还原酶抑制剂进行小样本初步研究后，发现非那雄胺可能改善排泄症状和疼痛。但《指南》不建议用5-A还原酶抑制剂治疗PPS。

布丁醇

布丁醇别布丁醇的随机对照试验，是以一种假说为基础，在尿积时行前列腺内插管，导致前列腺分泌物代谢产物的别布丁和群体积累在前列腺上，从而引起前列腺炎。但是，别布丁醇对PPS的研究还不够充分，不能被循证医学数据库的审查员推荐为PPS的临床药物[11]。另外，在最近的布丁醇相关安慰剂的随机比较试验中，布丁醇作为氧氟沙星的辅助药物没有发现有益的作用。

植物疗法

对花粉提取物(普适泰/Poltit)进行随机比较研究，发现可大大改善PPS症状[12]。对另一个花粉提取物舍尼通进行了12周的安慰剂随机比较研究，发现可以显着改善非炎症性PPS的症状。主要是因为对疼痛的显着作用。随机比较小样本的研究表明，克拉克可以显着改善NIH-CPSI的评价。

?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????对于PPS患者，高剂量的口服戊聚糖治疗，生活质量大大超过了安慰剂组。表明两种疾病可能有共同的病因[13]。

肌肉松弛剂

肌肉松弛剂(地西攀、巴氯芬)用于括约肌功能障碍或盆底、会阴肌肉痉挛，只有少数前瞻性临床试验支持上述观点。近期一项随机对照研究发现，肌肉松弛剂、消炎药物和α受体阻滞剂的三联疗法对初诊患者有效，但三联疗法如α受体阻滞剂单独应用[14]。

普瑞巴林

普瑞巴林是一种抗癫痫药物，经批准用于慢性带状疱疹后遗神经痛、纤维肌痛、糖尿病神经病变。6周的安慰剂随机比较研究表明，普利巴林没有引起NIH-CPSI总评价的显着下降(至少6分)[15]。

肉毒素(BTX-A)

肉毒素(BTX-A)可能通过非神经肌功能，缓解传入性神经痛通道。在小样本研究中，发现尿道周围注射a型肉毒素(200U)的局部治疗可以改善疼痛和尿道压力的变化曲线。会阴骨肌注射A型肉毒素(100U)的小样本随机安慰剂研究最近发表，但病例数过少，随访时间过短，得不到明确的结论。

前列腺疼痛综合征物理治疗

电磁治疗。在小样本、双盲、安慰剂对照研究中，4周的电磁治疗具有显着、持续的效果，疗效可持续1年以上。

微波热疗。热疗已经证明可以显着改善症状。例如直肠和尿道热疗，但没有安慰剂对照[16]。

体外冲击波疗法。近期的双盲、安慰剂对照研究表明，每周4次会阴体外冲击波疗法，与对照组相比，可明显改善疼痛、生活质量和排尿，作用持续超过12周。由于安慰剂的比较不足，验证研究需要开展。安慰剂的效果在PPS的试验中非常重要。

电针疗法。根据小样本的随机试验，电针治疗优于安慰剂效果。该研究为每周1次电针治疗97例PPS患者，92%患者的NIH-CPSI总分显着改善。

胫神经刺激。根据中型、安慰剂的比较研究，NIH-CPSI的评价和疼痛量表的评价有了显着的改善[17]。

肌筋膜物理治疗。与整体按摩治疗相比，一项肌筋膜物理治疗随机试验，PPS组和膀胱疼痛综合征组，获得临床受益。在PPS组，整体按摩治疗与肌筋膜物理治疗在作用上没有差异。

前列腺疼痛综合征手术治疗

包括尿道切开膀胱颈、快速切除尿道前列腺，特别是前列腺癌根治术，治疗作用非常有限，需要严格的手术适应症。

前列腺疼痛综合征心理治疗

随着患者症状的加重，其生活质量也随之下降。针对心理问题(尤其是抑郁症和灾害恐惧症)对患者生活质量预后的影响，意味着心理状况也应该作为治疗目标。

前列腺疼痛综合征结语

评价和参考国外临床指南，结合我国客观实际是制定我国临床指南的有效方法。本《指南》对全科医生和不熟悉该病的泌尿科医生具有良好的临床参考价值。