得了黑色素瘤怎么办？黑色素瘤的诊断、分期和基因检查

“痣”和“黑色素瘤”的前世今生

在欧美，皮肤黑色素瘤最常见，说到黑色素瘤的来由，必须先了解皮肤的结构，人体皮肤分为表皮和真皮，表皮分为：角质层、透明层、颗粒层、棘层、基底层。真皮层分为浅层和深层。黑色素细胞位于皮肤表皮的底层。黑色素细胞产生黑色素，使皮肤呈现自然的颜色，皮肤暴露在阳光下，黑色素细胞产生更多的色素加深皮肤颜色，是身体对阳光损伤的保护性反应。黑色素瘤起源于黑色素细胞，黑色素细胞恶变时形成黑色素瘤。

根据原发部位和生物学特性，黑色素瘤分为慢性日光损伤型、非慢性日光损伤型、肢端型、粘膜型4种。欧美黑色素瘤多发生在躯干、面部颈部皮肤上，以前以两种类型为主。亚洲特别是中国的黑色素瘤以肢端型(50.8%)和粘膜型(22.6%)为主。肢端型，顾名思义，发生在四肢末端，如脚底、手掌、手指和指甲等。粘膜型包括鼻咽、口咽、直肠、肛门管、泌尿道、生殖道、食管等黑色素瘤。此外，脉络膜、眼睑也是黑色素瘤的好处。而由于分型差异，不同部位黑色素瘤在生物学特性、治疗方案、预后都存在差异。

而“痣”其实已经被人们当做皮肤上异常肿物的统称了，老百姓也有“痦子”这一叫法。其中包括先天性巨大痣、皮内痣、交界痣、混合痣、脂溢性角化病、基础细胞癌、皮肤鳞癌等多种类型。

如果发现痣该怎么办？——就医，就医！重要的事情说三遍，这不是笑话，而是血的教训。临床上黑色素瘤患者太多，点痣延误病情，后悔。对于存在恶变风险的“痣”建议完整皮肤切除，送病理检查，而非激光、冷冻，更不应该去“点”掉。更不用说皮肤基层细胞癌、鳞癌，手术是防止复发的最重要方法。先天性巨痣，存在风险的边界痣也建议切除病理。

患者经常询问如何判断痣是否有风险。白色是根据原则、临床经验来判断的。现在，我再次列出了ABCDE原则。

中国黑色素瘤流行病学特征

在欧美发达国家，黑色素瘤是多发性肿瘤之一，在澳大利亚，黑色素瘤成为发病率最高的肿瘤。究其原因，可能与遗传、紫外线照射等多种因素有关，白种人喜欢晒黑，日积月累的皮肤损伤修复可能成为恶变的来源。亚洲人多发的肢端型和粘膜型黑色素瘤与紫外线照射没什么关系，但随着中国人生活水平的提高，日光照射成为时尚，未来中国人黑色素瘤的发病率有进一步提高的风险。下图显示了世界各地黑色素瘤的发病率，澳大利亚发病率最高，欧美第二，亚洲最低。但需要注意的是，中国2001年统计的发病率只有0.1/10万，2011年统计达到1/10万，10年几乎增加了10倍，将来进一步上升。

患者问:中国每年有多少人得黑色素瘤？好问题，我们现在发挥数学特长，具体计算澳大利亚发病率为40/10万，总人口计算每年新发黑色素瘤10000-12000例美国发病率为12/10万，总人口计算每年新发黑色素瘤68000例中国发病率为1/10万，我国总人口计算每年新发黑色素瘤13500例

(在此插话题外，黑色素瘤在中国是罕见的肿瘤，因此多年前没有黑色素瘤专家，2005年我的领导郭军教授成立了黑色素瘤专家，中国黑色素⑶患者找到了合适的地方，有机会接受与欧美黑色素瘤患者同样的治疗，近年来国内也陆续成立了几个黑色素瘤中心，但整体黑色素瘤诊断水平参差不齐，郭军教授领导的黑色素瘤专家委员会每年初在全国各地进行黑色素瘤巡演，近年来与欧美相比，中国黑色素瘤患者诊断时厚度厚，多伴溃疡，分期晚，预后差。究其原因，除了中国黑色素瘤的生物学特性外，还喜欢忍受中国人生病，不想马上就诊，与不正规就诊有关，经常错过最佳治疗时间。还是那句话，身体有不适，请及时找正规医院、正规医生就诊！！！

黑色素瘤的诊断、分期和基因检查

说了这么长时间，一定有人问我有痣。如何诊断或排除黑色素瘤？众所周知，肿瘤诊断金的标准是病理诊断，黑色素瘤也不例外。因此，医生们要判断有风险的痣，不要去激光、冻结，也不要去路边摊痣，要完全切除，送病理。临床上黑色素瘤患者前期因为不恰当操作耽误病情的比比皆是，除了切除之外的其他方式都有可能延误甚至加快肿瘤发展，一定要切记。

诊断明确后，下一步需要明确黑色素瘤的分期，大家可能也听说过TNM分期，对于黑色素瘤来说，决定T分期的因素包括肿瘤厚度、溃疡、有丝分裂率；决定N分期的则是淋巴结转移个数；决定M分期的则是远处转移的情况。其中t分期主要根据原发肿瘤病理进行评价，是我们治疗的患者需要进行病理会诊的原因。n、m分期需要通过影像学检查进行评价。经常有患者或家人问这些检查是什么，原因是黑色素瘤的常见转移部位包括淋巴结、肺、肝、骨、脑等器官或部位，所以黑色素瘤的分期检查必须包括头、胸、腹、盆增强CT、浅表淋巴结超声波、骨扫描等检查，或者全身PET-CT+浅表淋巴结超声波

说到基因检查，很多人都听说过，人类的基因组计划结果是多年，这里不是全基因组的检查顺序，全基因组的检查顺序高，性价比低，现在不适合个人患者的检查。我们所说的基因检测是一些特定的基因，近十几年的研究表明，一些患者有一个或多个基因突变，病情迅速发展，常规治疗效果差。黑色素瘤常见的基因突变有C-kit、Braf、Nras、PDGFR基因突变，也是目前国际和国内常规检测的基因。基因突变患者提示病情进展快，易复发转移。目前研究比较成熟的基因有C-kit和Braf基因，携带C-kit基因突变的患者对伊马替尼治疗敏感，携带B-raf基因突变的患者对威罗菲尼治疗敏感，已经成为这些基因突变患者治疗的首选。

黑色素瘤综合治疗手段

手术、化疗、放射治疗、靶向治疗、免疫治疗已成为抗肿瘤治疗的五大手段。武器在手，使用的好坏完全取决于医生的水平。那么，这些手段在黑色素的哪个阶段可以应用？

1.手术:初期黑色素瘤患者优先，远距离转移的患者需要切除原发炉，同时根据病理厚度决定扩大切除范围，部分患者需要进行前哨淋巴结活检查，检查区域淋巴结转移的可能性，前哨淋巴结活检查阳性时，需要进行区域淋巴结清扫术。再次强调，黑色素瘤患者千万不要切断，目前国际多项研究证明，切断2cm和切断对患者的疗效没有差异，但患者切断后生活质量会减半。此外，有些姑息切除术只能改善症状，不能延长患者的生存。

2.化学疗法:患者中也有医生主张黑色素瘤对放化学疗法不敏感，确实黑色素瘤是免疫原性强的肿瘤，与其他肿瘤相比放化学疗法不敏感。但是，在过去的几十年里，黑色素瘤作为恶性度最高的肿瘤之一，治疗手段非常有限，化疗仍然是重要的手段。近年来，化疗联合目标治疗是晚期非突变黑色素瘤患者的优先事项。常用的有效化疗药物有达卡巴嗪、替莫唑胺、白金、白金、福莫司汀、紫杉醇、白蛋白紫杉醇等。联合化疗效率更高，方案的选择需要黑色素瘤专家根据患者的一般情况、基础疾病、转移情况等来决定。

3.放射治疗:一般认为黑色素瘤对放射治疗不敏感。①鼻咽黑色素瘤术后鼻咽局部放射治疗，需要降低局部复发率②骨转移炉放射治疗，控制局部骨破坏，减轻疼痛③脑转移炉伽马刀治疗，控制脑转移，全脑放射治疗意义不明确，目前在相关研究中④部分地区淋巴结多发转移患者可以局部放射治疗，降低地区淋巴结复发概率

4.目标治疗:原则上目标治疗包括特定和广谱目标药物。特定目标药物包括Ckit抑制剂伊马替尼、Braf抑制剂威罗菲尼。携带这些突变的患者通常治疗效率低，特定目标药物治疗效果快，毒副反应比较小，除非经济原因一般优先。“广谱”靶向药物包括血管内皮抑素恩度、抗血管生成药物贝伐单抗、多靶点抑制剂索拉菲尼、索坦、mTOR抑制剂依维莫司等。值得注意的是，广谱靶向药物需要与化疗药物联合才能达到最佳疗效，如何组合和处理副反应需要黑色素瘤专家的指导。

5.免疫治疗:免疫治疗是近5年来肿瘤界最受欢迎的进展。但事实上，回顾黑色素瘤的治疗过程，免疫治疗已经应用多年。十多年前，许多国际多中心的临床随机研究证实了大量干扰素作为皮肤黑色素肿瘤的辅助治疗优先。近年来，新药伊皮单抗和PD-1抗体成为肿瘤免疫治疗的典范。这些药物在欧美黑色素瘤患者中取得了魔法疗效。中国黑色素瘤患者能重复这种神效吗？现在需要临床研究证明，幸运的是，我科已经开展了这些药物的相关研究。

总的来说，黑色素瘤是恶性程度比较高的肿瘤。但是，不是因为得了黑色素瘤而被判死刑，而是像李香山直接放弃治疗是不值得模仿的。许多早期黑色素瘤患者经过规范的治疗后可能不会复发，或者至少延长复发时间，转移的患者也可以延长生命，减轻痛苦。