巨大的幼儿细胞贫血

(1)疾病知识:

叶酸和维生素B12是细胞核DNA合成过程中重要的辅助酶，不足会影响DNA合成，导致DNA复制延迟，细胞核发育停滞，细胞质(浆)继续发育成熟，细胞发育不均衡血细胞是人体更新速度最快的细胞，叶酸和维生素B12不足时，骨髓造血细胞最容易发生巨大儿童样品，这些不合格血细胞的前体细胞在没有骨髓的造血工厂发生早期死亡，出现骨髓内原位溶血，外周血象血红蛋白下降，白细胞减少，血小板减少，所谓全血细胞减少，因此得名。此外，当维生素B12不足时，神经髓鞘磷脂的合成也会受到影响，临床上会出现各种神经系统症状。严重叶酸和维生素B12不足时，DNA合成障碍不仅会导致造血组织减少全血细胞，还会导致消化道粘膜上皮细胞的巨大变化和萎缩，临床上出现相应的症状。北京大学第一医院血液内科王文生

叶酸不足和维生素B12不足的原因:

1.叶酸不足的原因:

叶酸在我们人体内存储量为5~20mg，每天消耗量为50~100μg，因此3~4个月后叶酸不足婴幼儿、妊娠、哺乳期妇女的叶酸需求量要增加3~10倍，如补充不足亦可发生叶酸缺乏。叶酸缺乏的主要原因有：

（1）摄入量不足

偏食、膳食质量差，缺乏新鲜绿色蔬菜或肉、蛋等，或高温下烹调时间过长（叶酸遭到破坏），婴儿人工喂养不当或羊乳喂养等皆可导致叶酸缺乏。酗酒者叶酸缺乏发生的速度更快。

（2）需要量增加

生长期婴幼儿、妊娠妇女、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤、溶血性疾病、感染等均可使叶酸需要量增加，如未注意补充可引起缺乏。

（3）吸收障碍

各种空肠（小肠上段）疾患，如口炎性腹泻、乳糜泻、小肠切除术后等均可导致叶酸吸收障碍。有些药物，如抗癫痫药物、柳氮磺吡啶和乙醇，也可以抑制叶酸吸收。

（4）利用障碍

甲氨喋呤、氨苯喋啶、甲氧苄啶（TMP）、乙醇等可拮抗叶酸，影响叶酸代谢和利用。如果体内先天缺乏某种酶如二氢叶酸还原酶也可影响叶酸的利用。

2. 维生素B12缺乏的原因：

（1）摄入减少

人体内维生素B12贮量为2~5mg,人的日消耗量仅1μg，完全素食者，需经3至10年以上才能耗尽体内的贮量而致维生素B12缺乏。

(2)吸收不良

先天性或后天原因可减少内因子的生成或内因子的抗内因子抗体，减少维生素B12的吸收。吸收不良综合征、肠道细菌过度增殖也会导致维生素B12不足。一些药物，如二甲双胍响维生素B12的吸收。

提示:内因和维生素B12吸收

内因是胃壁细胞分泌的蛋白质。可与维生素B12结合形成复合物，保护维生素B12不被水解酶破坏。该复合物可与回肠(小肠下段)壁的特异性受体结合，促进维生素B12的吸收。恶性贫血、萎缩性胃炎和胃酸缺乏的患者，内因子分泌减少，就会导致维生素B12吸收障碍。此外，恶性贫血患者血液中存在的内因子抗体可以使内因子失去活性，阻止内因子与维生素B12的结合，阻止回肠壁的特异性受体，引起维生素B12的吸收障碍。

(3)利用障碍

体内的某种蛋白质，如先天性钴蛋白ii不足，经常引起维生素B12运输利用障碍。

(2)临床表现:

1.下降血液学表现

发病缓慢，面色苍白，无力，耐力下降，头晕，心悸等贫血症状，约20%的患者同时伴有白细胞和血小板减少。感染发生率高，部分患者有明显的出血表现。少数病例可发生肝脾肿大和轻度黄疸。

2.非血液学表现

(1)消化道症状尤其是食欲不振最明显，有口角炎、舌炎，最典型的体征是舌头乳头萎缩，舌头光滑，形成镜面舌头和牛肉舌头。

(2)神经系统的表现:手脚对称性麻木的深刻感觉障碍(肢体位置感消失等)共济失调(行走不稳定，步骤摇晃)味觉、嗅觉下降视力下降的重者大小便失禁的精神症状如愤怒、抑郁、失眠、记忆力下降

(3)诊疗:

医生根据患者的病史和贫血表现，特别是发现患者有镜面舌头时，考虑到巨大的贫困的诊断。血常规显示大细胞性贫血时，高度怀疑该诊断。医生会要求患者进一步化验血清叶酸与维生素B12水平，必要时还会要求患者同时接受骨髓穿刺检查，如果化验提示血清叶酸和/或维生素B12水平降低，同时骨髓穿刺报告显示骨髓有核细胞出现以“巨幼样变”为特征的病态造血表现，“老浆幼核”现象等，则可以确定诊断。当然如果条件所限不能进行有关检测，也可以用叶酸及维生素B12试验性治疗，如果治疗有效，亦可确定诊断。

确定诊断后，即可以开始补充叶酸和/或维生素B12，治疗具体方法如下：

1. 补充叶酸：每次5～10mg，3次/日，直至血象完全恢复正常。由叶酸拮抗剂引起者，可用四氢叶酸钙治疗。如伴有维生素B12缺乏时，单用叶酸治疗可加重神经系统损害，需同时应用维生素B12。

2.补充维生素B12:由于维生素B12.缺乏原因与胃肠吸收障碍有关，肌肉注射维生素B12，每次500μg，每周2次，直到血象恢复正常。今后每周注射肌肉，增加储备。恶性贫血或全胃切除术者应终身维持治疗。应用维生素B12后48~72小时症状好转，网络编织红细胞开始上升，血红蛋白开始上升。6~8小时后骨髓巨幼红细胞减少。

如果缺铁或治疗过程中出现缺铁，应补充铁剂。应注意维生素b族和维生素c的补充。

（四）预防：

纠正偏食及不良烹调习惯。对于高危人群，可以给予适当的干预措施，如婴幼儿及时添加辅食；青少年和孕妇多补充新鲜蔬菜，也可口服少量叶酸和/或维生素B12预防；应用干扰DNA合成药物治疗的患者，应同时补充叶酸和维生素B12。被诊断为巨细胞贫血的患者，除了根据医生的指示补充叶酸和/或维生素B12外，还可以根据需要多吃叶酸和维生素B12含量丰富的食品。

提示:叶酸含量丰富的食品:生菜、菠菜、西红柿、胡萝卜、青菜、龙须菜、花椰菜、白菜、白菜、豆荚、蘑菇等新鲜水果:橘子、草莓、樱桃、香蕉、柠檬、桃、李、杏、杨梅、海棠、枣、山楂、石榴、葡萄、猕猴桃、梨、胡桃等新鲜水果:动物食品:动物肝脏、肾脏、鸟肉、蛋类、猪肝、鸡肉、牛肉、羊肉等多种多种多种多种多种多种多种多样、多种多样、多种多样、多种多样、多样、多种多样、多样、多样动物肝、肾、牛、猪、鸡、鱼、蛤、蛋、奶、奶酪、奶制品等

【老年人巨幼细胞贫血的特征】

各年龄段，老年人发生巨幼细胞贫血的概率最高，常与老年人牙齿脱落，食物调理过度，胃病合并，免疫调节异常，自身抗体形成补充维生素B12和/或叶酸常产生奇效。但是，要注意病因的治疗，如果病因难以去除，就需要终身补充治疗。