骨髓异常增生综合征和自身免疫病

骨髓增生异常综合征(MDS)同其它各种恶性肿瘤一样，可出现各种副瘤免疫现象，如血管炎、关节炎、sweet综合征、Crohn病、复发性多软骨炎等，且这些免疫性表现可出现在MDS之前、之后或与MDS同时发生，关于二者的内在联系已引起广泛的注意，认为二者相关并非偶然。糕点市立医院风湿病免疫科闵伟琪

1发病状况

Enright等分析221例MDS患者，其中30例自身免疫性疾病，占7.4%。另外10例只有免疫性疾病的血清学异常，没有临床表现。他们将这些患者自身免疫性疾病的表现分为①急性自身免疫性疾病18例，包括皮肤血管炎、关节炎、发热、周围浮肿、肺浸润、肌炎、多神经病、肾小球肾炎、结肠炎、体重减轻、巩膜外层炎、胸腔积液、周围神经病等慢性或单一症状自身免疫性疾病的例子，包括皮肤血管炎、肺间质纤维化、多神经病、肾小球肾炎、胸腔积液、多关节炎、坏性脓皮病、粘膜和结肠溃疡、自身免疫性溶血性贫血、白斑③结缔结组织病5例，包括Sjorensy综合性综合征、多病、风湿性综合征、风骨炎、复合征、多病40例血清学异常如下：FANA阳性14例、高y球蛋白血症9例、直接coomb试验阳性6例、冷球蛋白血症5例、狼疮凝聚因子阳性4例、其他类风湿因子阳性、低下球蛋白血症、抗中性粒细胞抗体阳性、抗线粒体抗体阳性、抗平滑肌抗体阳性。C3、补充体和CH50下降等。

2常见病种

在MDS的各种自身免疫性表现中，多以血管炎、风湿病、SweetS综合征、炎性肠病等报告病例。Sweet综合征或急性发热性中性粒细胞性皮炎(AFND)。肿瘤相关性Sweet综合征已引起广泛关注，到1990年已有80多例报道，其中9例与MD有关。Bajwa等于1993年报道第一例儿童MDS并Sweet综合征。血管炎可见于MDS的各种类型，可以是皮肤性或系统性。1981年报告第一例MDS合并血管炎。很多作者认为MDS和血管炎的关系不是偶然的。Greell等报告6例MDS和血管炎(活检诊断)3例为RAEB、2例RAEB-T、1例RAS。MDS合并风湿病的表现者也不少见，报告了19例复发性多软骨炎，其中3例被骨髓活检诊断为ME6。Diebold等引用Gastro等报道的162例MDS有10%发生血管炎、神经病变或关节炎。Chan-dran等报告的26例MDS合并风湿病患者中，主要有骨关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎。另外，5例MDS有血清学阴性关节炎，1例有血清学阴性关节炎和白细胞破碎性血管炎，1例只有白细胞破碎性血管炎。复发性多软骨炎是一种少见的风湿性疾病

疾病，其特征是反复发作主要是耳廓、鼻子、喉咙、气管软骨、眼睛、耳朵前庭和心血管系统的炎症。炎性肠病患者血液类恶性肿瘤的发病危险性明显提高。有人计算了炎性肠病患者发生MDS的人群发病率，在被查的15000例中，有25例和MDS，占0.17%，其中Crohn¤S病例14例，溃疡性肠炎11例。

3发病机制

免疫性疾病合并MDS的发病机制，MDS本身存在、b细胞功能异常、辅助t、b细胞功能异常、辅助t和抑制t细胞数量减少、自然杀伤细胞减少[b细胞活化、抗中性粒细胞抗体(ANCA)MDS的这些免疫学异常会导致身体免疫失调，导致免疫性疾病。ANCA是中性粒细胞蛋白酶l的抗体，常见于韦格纳氏肉芽肿性小血管炎和微多动脉炎。MDS患者ANcA的发生可能与以下两个原因有关。第一，ANCA在细菌和病毒感染后发生，ANCA阳性小血管炎患者在疾病发生呼吸道感染后发生的第二，ANCA可能是MDS患者偶然发生的非特异性免疫产物，66%的MDS患者血清免疫球蛋白水平上升。但是，ANcA和血管炎的关系需要进一步确定。

此外，Sweet’S综合征可能与细胞因子分泌失调有关。由于细胞内部信号缺失等内部缺陷，G1CSF轻度上升，此后未知触发机制诱导G1CSF大量分泌，外周血中性粒细胞增加，中性粒细胞浸润性皮炎，

同时IL6水平上升，发热、疼痛等相关症状。

2、MDS与免疫性疾病都是由于同一种免疫异常而发病。如T细胞功能异常。有人认为，部分患者对自身骨髓造血干细胞的免疫反应导致MDS，而且这类患者用免疫抑制剂治疗有效。

3医源性免疫抑制剂和染色体异常引起MDS。

很多作者报道了Crohn疾病，MDS患者在MlS发病前使用过免疫抑制剂，例如诊断性放射检查，用柳氮磺胺吡啶、荷尔蒙和甲硝里治疗Crohn疾病。报道4例crohn病并MDS患者有染色体异常，其中3例为20号染色体异常，1例为5号染色体异常。但是，Tani等认为crohn’S患者免疫抑制剂的应用和染色体异常不是MDS发病的原因。

4治疗和预后

在MDS并发免疫性疾病中，中性粒细胞减少的患者用免疫抑制剂治疗可以增加感染的危险性，也可以引起严重的机会感染，但是积极的免疫抑制剂治疗在一部分患者中用强的松或大剂量甲基强的松龙治疗27例患者，其中26例有效，8例激素减量后无复发，但大部分疗效不持久，易复发。6例患者血细胞有所升高，其中3例

外周血细胞达正常水平，后者中尚有1例出现细胞遗传学缓解。大多数MDS患者出现自身免疫性，病情迅速恶化。30例患者(2例访问)中，自诊断MDS以来中位数的生存期为28个月(3.5-142月)，自身免疫性疾病出现后，中位数的生存期仅为9个月(1-143月)。8例在自身免疫性疾病发生后3月内死亡。用免疫抑制剂治疗有血液学疗效的(6例)，免疫性疾病发生后中数生存期为59个月(11143月)，没有血液学疗效的(21例)中数生存期为9月(l102月)。

MDS并发自身免疫性疾病患者最终进展为白血病，SonPi等川汇总13例MDS合并sweet，综合征患者中9例发生SweetS综合征在1~15月内发展为急性白血病。