病理及免疫组织化学检查是诊断淋巴瘤的金标准吗？

长期以来，病理和免疫组织化学检查是诊断淋巴瘤的金标准这一观点深深植根于医生们的脑海中，诊断淋巴瘤最好采用MICM-P综合诊断方法，即病理(M)、免疫组织化学和流式细胞免疫分型分析技术(I)、染色体分析技术(C)、基因分析技术(M)和病原分析技术(P)综合诊断技术。但而，这种说法仍然不被许多医生或病理学家认可。在多次会议上，我反复提出这个意见，提出了很多病例的说明，但是没有被大家接受，我们医院的医生也不被认可。今天在网上搜索，仍弥漫着这样的观点，为此我感觉到些许的孤单。河南大学第一附属医院血液科严匡华

临床上，我们经常遇到这样的场景，四个以上的病理学家对同一个标本争论不休，很难得到一致的意见。有一次，我把同样的标本送到四家医院的病理学家，诊断完全不同，我不习惯。曾有病人病理检查诊断为淋巴瘤，医院用淋巴瘤治疗，多年后淋巴结再次肿大，检查发现不是淋巴瘤，患者身体和经济损失大，医院赔偿了数十万人。还有几个确诊淋巴瘤的患者复发后，再次拿原标本复诊，结果是髓系肉瘤。据报道，欧洲病理学家合作组(名病理学家)对同一组标本诊断，一致率只有50%以上，即40%以上的患者不能一致诊断。我国着名的淋巴瘤病理专家曾经说过好病理学家被淋巴瘤破坏了。这些说明了淋巴瘤的复杂性和诊断的困难性，需要加入更多的方法来提高诊断和分型的准确率。MICM-P诊断技术在白血病的诊断价值已经得到广泛的认可。相信随着沟通的增多，MICM-P诊断淋巴瘤也会逐渐被广泛接受。原因如下:1.在一些病例中，仅用病理和免疫组织化学方法几乎不能诊断淋巴瘤，因为一些淋巴瘤找不到淋巴结肿大或其他肿块，很难用病理检查。下面就用一个病例来说明这一点。有一患者，女，20多岁，因眼睛复视，头部剧烈头痛，下肢瘫痪，辗转5家医院，诊治无效，来我院。其他医院用头部核磁未发现肿块，脑脊液检查未诊断淋巴瘤，抗结核治疗无效。我们通过流式细胞免疫分型分析技术在2小时内确诊她为原发中枢神经系统的B淋巴母细胞淋巴瘤，染色体检测出复杂的染色体异常，基因也证明，骨髓检测显示有淋巴瘤侵权，提示是高危淋巴瘤，化疗缓解后需尽快用异基因造血干细胞移植治疗。我们在诊断当天使用易入脑的药物进行化疗，及时缓解患者头痛，下肢逐渐恢复活动，一个月后患者可下地行走，脑脊液和骨髓淋巴瘤细胞消失，一月后接受异基因造血干细胞移植治疗。2.一些淋巴瘤的细胞形态与正常淋巴细胞没有太大区别。如果淋巴组织的结构没有被破坏，只有病理和免疫组织的化学方法很难与病毒感染等原因造成的反应性正常淋巴细胞增加。下面就用一个病例来说明这一点。一名患者，女性，13岁，因发热，血细胞下降就诊。医院检查骨髓发现异常淋巴细胞，许多一流病理医生诊断为淋巴瘤。化疗几个疗程后无效地来到我院。我们采用MICM-P方法全面检查后，诊断她是遗传免疫缺陷造成的人类疱疹病毒7型相关的食血细胞综合征，死亡率高，必须用异基因造血干细胞移植才能治愈。因此，及时为她接受移植治疗，患者无病生存近一年。另一名患者，男性，20岁，在国外被诊断为急性白血病。来我院后采用MICM-P确诊后，发现是EBV病毒感染，治疗一周后好转出院。当我保证他不是白血病时，全家人都抱着头痛哭泣，那是喜悦而哭泣。我也很高兴他没有治疗就诊断出来，但是治疗后没有检测出白血病，所以很难否定那个诊断。因为许多白血病在一个疗程化疗后可以完全缓解，白血病细胞无法找到。此时，我为自己解除了家庭的痛苦而骄傲。3.病理和免疫组化检查的优点是观察肿瘤的组织结构和恶性肿瘤细胞在组织中的定位，观察细胞的形态。因此，诊断淋巴瘤有霍奇金淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、过滤淋巴瘤、边缘淋巴瘤等巨大优势。但是当肿瘤的组织很难得到，由于肿瘤有特殊的免疫标记、染色体及基因特点，我们可以分析肿瘤侵犯的血液、骨髓液、脑脊液、胸水、腹腔积液等来诊断淋巴瘤。以下用一个病例来说明这一点。患者、男性、50岁发现胸腔积液、纵隔淋巴结肿大，外院胸膜活检经病理和免疫组化诊断为弥漫大b细胞淋巴瘤，准备用R-CHOP方案化疗。到我院后，我们通过流式细胞术分析胸水，发现正常淋巴细胞占60%，恶性淋巴瘤细胞占NKT细胞23%，诊断NKT细胞淋巴瘤。大b细胞淋巴瘤用R-CHOP治疗效果好，治愈率在50%以上，NKT淋巴瘤对化疗反应差。我们在CHOP等多种化疗程中无效，异基因造血干细胞移植治疗后无病生存(近2年)。4.一些淋巴瘤免疫标志难以通过免疫组织化学检查诊断，其组织结构和细胞形态也没有特异性表现，诊断主要依赖于流式细胞免疫分型方法，染色体和基因分析有助于诊断。下面就用一个病例来说明这一点。患者，女，20岁。因为高热、血细胞减少、肝脾肿大，当地医院查骨髓有异常细胞来我院。我院查骨髓未发现恶性细胞。切除脾脏进行流式细胞分析诊断为肝脾γ、t细胞淋巴瘤，进一步的染色体和基因检查也符合该诊断，但病理只能诊断为t细胞淋巴瘤，不能诊断为γ△型t淋巴瘤。γ△型t淋巴瘤是药物治疗效果差、死亡率高的淋巴瘤。脾切除后患者肝脏迅速肿大，骨髓出现大量肿瘤细胞，化疗效果差，紧急异基因造血干细胞移植后生存(1年以上)。5.一些淋巴瘤的预后(生存期长、恶性程度、药物治疗是否有效)与免疫标志、染色体、基因突变类型有关，这些预后因素决定了治疗战略的制定。仅仅采用病理检查，并不能反映这些情况。例如，小b细胞淋巴瘤是药物无法治愈的疾病，但其生存期差异很大。有些患者可以在不治疗的情况下生存20年以上，因此对于这些患者医生不需要积极治疗，而是安慰治疗、观察等待。11号染色体、17号染色体异常、CD38、ZAP70抗原、IgH高突变率低的患者生存期短，患者在60岁以下，有同胞合作的供给者，可考虑异基因造血干细胞移植治疗。