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胆囊息肉的病因

发布时间:2020-12-1028411次浏览

在医学上,胆囊息肉又称胆囊隆起样病变或胆囊肿瘤,是泛指胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有亲切非结石性病变总称。随着人类饮食结构多样化和饮食节律非常化及环境污染的加剧,胆囊息肉的发病率逐渐增高

一、胆囊息肉的病因以及病理

通过近千例正常人与胆囊息肉患者体液分析观察及B超引导下,经皮穿刺取胆囊息肉病变组织活检,运用现代分子生物学技术及遗传基因学,发现正常人体内和患者体内均存在着两种基因,K-RAS和G-RAS(被称为致息基因和抑息基因).他们还发现在正常人体内致息基因(K-RAS)处于失活状态(无活性),而抑息基因活性较强,它们之间处于一个相对平衡状态,而在胆囊息肉患者的体内致息基因(K-RAS)较为活跃,抑息基因活性较为低下,两种基因处于一种失衡状态。

当机体的抵抗力下降时,机体的淋巴细胞、单核吞噬细胞、巨噬细胞等免疫细胞,对致息基因(K-RAS)监控能力下降,再加上胆囊炎及胆固醇代谢异常等各种诱因条件下,改变了胆囊内环境稳定,使无活性的致息基因(K-RAS),转变成具有较强活性的致息基因(K-RAS),而抑息基因(G-RAS)活性明显减弱,此时具有活性致息基因(K-RAS)与胆囊壁细胞中某些基因片断重组后,形成其因突变,使胆囊壁细胞发生异常增生现象,并向胆囊腔生长,而这种突出于胆囊壁的异常赘生物,称之为胆囊息肉.

二、胆囊息肉的病理类型

其中以胆固醇息肉最为多见。国外1995年报告,胆固醇息肉占胆囊息肉样病变的65%,国内报告的288例患者中胆固醇息肉占62.5%。其次为炎症性息肉、腺瘤样增生及腺肌瘤等。

(1)胆固醇息肉:胆固醇沉着是胆囊息肉的重要病因,胆固醇沉着于胆囊黏膜固有膜的巨噬细胞内,逐步向黏膜表面突起,促使黏膜上皮增生、罗-阿窦增多及肌层增厚而形成息肉。胆固醇息肉的病理特点为多发性小息肉,曾有胆固醇息肉74例病例报告显示:直径小于10mm者占97%,50%为多发性,平均3.09±3.31个(肿瘤性息肉多为单个病变,有临床鉴别意义)。胆固醇息肉质脆带细,易与黏膜分离,不伴有肠化生及不典型增生,也不含其他基质成分,即便伴有炎症也很轻微,到目前为止未见有癌变报道。

(2)炎症性息肉:为炎症刺激所致的一种肉芽肿,直径约5mm,单发或多发的广基性结节。其组成成分有毛细血管、成纤维细胞及慢性炎症细胞,息肉周围的胆囊壁有明显炎症,至今尚无癌变报道。

(3)腺瘤样增生:既非炎症也非肿瘤的增生性病变,为黄色质软的疣状物,直径约5mm,单发或多发。其组成成分为丰富的结缔组织中含平滑肌束及杯状细胞,其表面有上皮增生并伴有肠化生。腺样增生因黏膜上皮伸入肌层形成的罗-阿窦明显增多,窦口上常有狭窄,致窦内常有胆汁淤积、炎症或胆石嵌入,有癌变可能。

(4)腺肌瘤:存在黏膜上皮局部变化、肌纤维增生与局限性腺肌增生,故医学上又称为腺肌增生症,有弥漫型、节段型与局限性三种。腺肌瘤也是既非炎症、也非肿瘤的增生性病变,也可能癌变。

三、胆囊息肉的肿瘤性病变

此类病变中以良性的腺瘤为主,恶性主要为胆囊癌。

(1)腺瘤:多为单发的有蒂息肉,外形可呈乳头状或非乳头状,恶变率约30%,癌变机会与腺瘤大小呈正相关。1998年国外学者观察良性胆囊息肉样病变时发现,其中94%直径<10mm,66%的患者年龄<60岁;而恶性胆囊息肉样病变88%直径>10mm,75%的患者年龄>60岁。研究认为,胆囊腺瘤的发病率很低,在10年内施行的12153例胆囊切除中,仅81例为胆囊息肉样病变,只占0.7%,而其中是腺瘤的仅为9.6%;而同期人群中发现胆囊癌225例,占1.85%,可见本病有癌变的可能性。

(2)腺癌:分为乳头型、结节型及浸润型。前两者为隆起性病变,直径约<20mm;而浸润型不属于胆囊息肉样病变,绝大多数直径>20mm。因此表现为胆囊息肉样病变的胆囊癌往往为早期,其中乳头型癌绝大多数限于黏膜和肌肉内,预后良好。

四、引发胆囊息肉的原因与发病机制

1、病因

胆囊息肉样病变的病因尚不清楚,但一般认为该病的发生与慢性炎症有密切关系,其中炎性息肉和腺肌增生症都是一种炎性反应性病变,胆固醇性息肉更是全身脂质代谢紊乱和胆囊局部炎症反应的结果,有人认为胆囊息肉与胆囊炎症或结石症,甚或两者都有关。

2、发病机制

PLG为一组表现形式相同但却包含很多不同病理状态的胆道疾病。病理分类为非肿瘤病变与肿瘤性病变两大类,后者又分为良、恶性。

1.非肿瘤性PLG

(1)胆固醇息肉:非肿瘤性病变中以胆固醇息肉(cholesterol polypus,CPs)最为多见。Wolpers观察181例PLG达9.5年,最终95%为CPs。Kubota组CPs占65%,国内杨汉良。统计288例PLG中CPs 179例,占62.5%。其次为炎症性息肉、腺瘤样增生及腺肌瘤等。CPs是胆固醇代谢异常的局部表现,是血中胆固醇类脂质析出并被胆囊壁的组织细胞吞噬所致,可发生于胆囊的任何部位,大部分多发,外观黄色分叶状,桑葚样,柔软易脱落。组织学显示,息肉由积聚的泡沫组织细胞构成,表面由单层柱状上皮覆盖,具有结缔组织蒂,微血管,分支的绒毛样凸起。CPs的病理特点为多发性小息肉。Shinkai 74例中97%的CPs直径<10mm,50%为多发性,而肿瘤性息肉往往为单个。CPs质脆蒂细,易与黏膜分离,不伴肠化生及不典型增生,也不含其他基质成分。即使伴有炎症也很轻微,迄今未见癌变的报道。关于CPs与胆固醇沉着病,有人认为系同一疾病,有人认为胆固醇沉着是CPs的病因。胆固醇沉着于胆囊黏膜固有膜的巨噬细胞内,逐步向黏膜表面突起,促使黏膜上皮增生,罗-阿窦(Rokitanski-Aschoff sinuses)增多和肌层增厚而形成息肉;但也有人认为两者并无相关性。

(2)炎症性息肉:为慢性炎症刺激所致,可单发,或多发,一般3~5mm大小,蒂粗或不明显,颜色与邻近黏膜相似或稍红,单发或多发的广基性结节。组织学显示,灶性腺上皮增生伴血管结缔组织间质和明显的炎细胞炎症性息肉,为炎症刺激所致的肉芽肿,息肉周围的胆囊壁有明显炎症。尚无癌变报道,但从胆囊癌合并胆石的致癌机理研究中,认为细菌性慢性胆囊炎可能是因素之一,所以对炎性息肉不能放松观察。

(3)腺瘤样增生、腺肌瘤:腺瘤样增生是一种由于胆囊上皮和平滑肌增生而引起的胆囊壁肥厚性病变,分为3型:

①局限型:胆囊底部呈锥帽状增厚。

②节段型:局部增厚的囊壁向腔内突入形成“三角征”,呈弥漫性向心性增厚,内壁凹凸不平,内腔狭窄,有时伴有结石,脂餐试验显示胆囊收缩亢进。

③广泛型:胆囊壁呈广泛性肥厚,内壁不平整,壁内可见扩张的罗-阿窦呈小囊状低回声区。上皮的增生在病变的中心最明显,周围的腺体常呈囊状扩张,并充满黏液,扩张的腺体内有钙质沉积。腺瘤样增生与腺肌瘤病都是既非炎症,也非肿瘤的增生性病变。前者为黄色质软的疣状物,直径5mm左右,单发或多发。成分为丰富的结缔组织中含平滑肌束及杯状细胞,表面的上皮增生并伴有肠化生。后者则为黏膜上皮局部变化、肌纤维增生与局限性腺肌增生,又称腺肌瘤病(adenomyomatosis)。上述两种病变均有癌变可能。

2.肿瘤性PLG 肿瘤性病变中良性以腺瘤为主,恶性则主要为胆囊癌。

(1)腺瘤:腺瘤多为单发的有蒂息肉。根据外形可分为乳头状或非乳头状,恶性率约30%。乳头状腺瘤可再分为有蒂和无蒂两种,镜下显示为分支状或树枝状结构,带有较细的血管结缔组织蒂,与胆囊壁相连,有单层立方或柱状上皮覆盖,与周围正常胆囊黏膜上皮移行较好。非乳头状腺瘤大部分有蒂,镜下见多数增生的腺体被中等量的结缔组织间质包绕,偶尔腺体显示囊样扩张。该型腺瘤以腺体的管状增殖为主体,故称为腺管腺瘤,有时可见杯状细胞或基底颗粒细胞的肠上皮化生改变。Koga观察良性PLG病变94%<10mm,69%<60岁;而恶性plg>10mm,75%>60岁。但Smok 10年内施行的12153例胆囊切除标本中,仅81例为PLG,患病率0.7%,其中仅9.6%为腺瘤;而同期人群中发现胆囊癌225例,占1.85%。因此,腺瘤的发病率很低,虽有癌变可能性,但并不构成临床威胁。

(2)良性间叶组织肿瘤:良性间叶组织肿瘤是来源于支持组织的胆囊良性肿瘤。主要包括纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤、脂肪瘤、黏液瘤、神经鞘瘤等。

(3)腺癌:腺癌分为乳头型、结节型与浸润型。前两型为隆起性病变,直径都<20mm;而浸润型不属于plg,绝大多数直径>20mm。因此,表现为PLG的癌往往属于早期。其中乳头型腺癌绝大多数限于黏膜和肌层内,预后较好。

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胆囊息肉样病变严重吗
胆囊息肉样病变是否严重,要根据具体情况来判断。胆囊息肉样病变对于绝大多数患者都是良性疾病。对于胆囊息肉样病变是否需要治疗,取决于息肉的大小。息肉直径小于一公分,需要做定期的随访观察。一公分以上的胆囊息肉,有可能会癌变。手术前已经怀疑有可能有癌变的胆囊息肉,在做手术的过程当中,一般要进行快速的冰冻病理检查,来明确它的病理性质。如果息肉已经癌变,胆囊切除后,还需要进行胆囊床肝组织以及肝十二肠韧带淋巴结的清扫,这样才能减少胆囊息肉恶变成胆囊癌的情况。
胆囊息肉有危险吗
胆囊息肉在病理上有肿瘤性息肉,即真性息肉,和非肿瘤性息肉,即假性息肉。肿瘤性息肉又分良性肿瘤性息肉和恶性肿瘤性息肉,以良性肿瘤性息肉更为多见。非肿瘤性息肉,包括胆固醇性息肉、炎症性息肉,良性肿瘤性息肉,包括腺瘤腺肌瘤、腺瘤样增生,其中胆囊腺瘤样息肉是公认的癌前病变,与胆囊癌的发生有关。腺肌增生症也有潜在的癌变风险。以此相比,胆固醇性息肉、炎性息肉等非肿瘤性息肉则不会发生癌变。对于年轻的胆囊息肉患者,若息肉直径小,以十毫米为界,完全没有症状,并且不具有胆囊息肉恶变的危险因素,则可以观察,不一定必须手术治疗。3到6个月定期行超声检查,具有明显胆绞痛患者,尤其是伴有胆结石,建议行胆囊切除。对于息肉直径大于十毫米,又有胆囊息肉恶变危险因素的患者,应及早行胆囊切除。而对于息肉直径小于十毫米、短时间内生长速度较快的息肉,建议尽早手术治疗。手术方案首选腹腔镜下微创手术治疗。
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胆囊息肉原因
胆囊息肉,是指胆囊壁向腔内呈息肉样突起的一类病变的总称。引起胆囊息肉出现的原因,较为复杂。胆囊息肉的发生,可能是与慢性胆囊炎、胆囊结石以及胆固醇代谢紊乱有关。一般情况下,导致胆囊息肉出现的原因,主要是取决于息肉的成分。如果患者是真性息肉,比如腺瘤性息肉,就是胆囊内出现腺瘤,息肉就会慢慢长大。这样的胆囊息肉,就会有发生恶变的倾向,而且没有明确的原因导致。炎性息肉的发生,主要是由于胆囊反复发炎,或者是胆囊结石合并胆囊炎,炎症加重,而形成炎性息肉。出现这种情况的患者,可能会逐渐发展成胆囊腺肌症,甚至是发生癌变的情况。而息肉样变的出现,则主要是由于胆囊内胆汁的胆固醇成分析出,从而导致胆固醇结晶的形成。
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胆囊息肉会复发吗
对于患有胆囊息肉的病人来说,如果是在用药物进行治疗以后,很小的息肉消失,患者痊愈,但是在停药以后过一段时间,有可能会出现息肉复发的现象。因为药物会帮助胆汁的代谢,能够使得很小的胆固醇结晶,出现慢慢消退的情况。如果患者停药,病人自身的胆汁代谢,可能就又会恢复到原先的状态。所以,很可能会出现息肉复发的情况。如果胆囊息肉的患者,是做完手术以后,也就是进行保胆取石的手术治疗,这种息肉,在取出来以后,术后的复发率也是非常高,如果不进行一些药物的配合治疗,来进行干预,患者的胆囊息肉,就会非常容易出现复发的情况。所以,患有息肉的病人,一定要在做完手术以后,进行定期的随访,并且,患者一定要做好定期的复查,以免出现复发的情况。
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胆囊息肉样病变手术后护理
对于大多数胆囊息肉样病变的病人,一般情况下采取的都是腹腔镜胆囊切除术。而腹腔镜胆囊切除手术现在非常普及,而且创伤很小。病人实际上在麻醉恢复以后,就可以自由的下地活动、进食,术后并没有特别需要护理的事项。因为中国人的传统,感觉做完胆囊息肉样病变手术后,会伤元气,可能需注意休息几天。胆囊切除手术后,三个月是饮食节控的时段,尽量以低脂饮食为主,比如奶制品应该以脱脂、低脂为宜,多吃一些新鲜的蔬菜水果。而在国外很多病人,第二天就可以正常上班。所以胆囊息肉样病变手术后无需特别护理。